سلام ، به سایت بهترین بیمه خوش آمدید.

 

در حال حاضر بیمه سامان «بیمه تکمیلی خانواده» را با توجه به نیاز و توان پرداختی و موجودیت مشتریان ارائه می‌کند.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیماری‌ معمولا برای همه هست‌، پس به ناچار برای معالجه‌ و درمان، باید‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو، عمل‌ جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ را پرداخت کنیم. برای كمك‌ به‌ مردم‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، طرح‌های مختلف بیمه‌های درمانی ارائه‌ می‌شود.

این‌ نوع‌ بیمه‌ به‌ صورت «گروهی، خانوادگی و انفرادی» عرضه‌ می‌گردد.در این بیمه نامه شما با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را خواهید داشت.

بیمه تکمیلی انفرادی

بیش تر از نیمی از جمعیت کشور تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی نیستند و در واقع جزء اصناف و مشاغل آزاد قرار می گیرند و امکان اینکه به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند معمولا نیست. بیمه سامان در راستای مسئولیت خود برای ایجاد پشتوانه های بیمه ای محکم و کارا برای مردم، طرح های متنوعی از بیمه درمان تکمیلی به صورت خانواده و انفرادی را ارائه می نماید. 

به قطعیت می توان گفت تمام اقشار جامعه امکان استفاده از طرح‌ها را دارند. چه افرادی که از یک بیمه پایه برخوردارند و چه افرادی که حتی از هیچ نوعی از بیمه برخوردار نیستند. حتی حق بیمه ها نیز از کمترین مبلغ ممکن شروع و تا حد معقولی در بهترین طرح ها ارائه می گردد.

بیمه تکمیلی چه خدماتی ارائه می دهد؟

مطابق آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی، بیمه درمان تکمیلی جبران بخشی از هزینه‌های:

– بیمارستانی و جراحی

– آزمایشات و عکس و تست

– زایمان و نازایی

– حواد

– ویزیت و دارو

– دندانپزشکی

– بیماریهای چشم و گوش

– جراحی های سرپایی و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که توسط دفترچه های درمان قابل پرداخت نیست

 

پوشش بیمه تکمیلی در خارج از کشور

در صورتی که بیمه‌شدگان به‌ دلیل عدم‌ امکان درمان در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام ‌گردند، و یا هنگام سفر به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا ‏کنند، صورت‌ حساب هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان باید مورد تایید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه باشد، در این حالت هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد تا سقف تعیین شده در بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد؛ در صورت عدم دستیابی هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد. 


تعاریف

  • بیمه گر پایه : سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان بیمه تامین اجتماعی و .... که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه می باشند. بنابراین بیمه گرهای پایه، بیمه گر اول و شرکت سهامی بیمه سامان، بیمه گر دوم محسوب می شوند.
  • بیمه گذار: بیمه گذار شخص حقیقی است که مشخصات وی در بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد به پرداخت حق بیمه می باشد. بیمه گذار در این بیمه نامه الزاماً برابر با بیمه شده اصلی است.
  •  بیمه شدگان: فرد بیمه شده و کلیه اعضای خانواده بیمه گذار که از طرف ایشان به بیمه گر معرفی گردیده اند.

    تبصره : منظور از اعضای خانواده شامل همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل است. 

  • حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر پرداخت نماید و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت به موقع حق بیمه تعیین شده در قرارداد می باشد که طبق جدول طرح ها و حق بیمه های بیمه درمان تکمیلی خانواده (PIF061) مشخص گردیده است.  


  • فرانشیز: عبارت است از درصد معيني از هزینه های درماني مورد تعهد اين بیمه نامه، كه تامين آن به عهده بيمه شده می باشد. لازم به ذکر است، در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول، فرانشیز مطابق شرایط قرارداد بوده و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه خواهد بود.
  • استثنائات: طبق ماده 6 شرایط عمومی بیمه های درمان خانواده(PIC003)، اعمال غیر مجاز در مطب موجود در متن آئین نامه 74 بیمه مرکزی و کلیه اعمال جراحی مربوط به چاقی همانند اسلیو معده، بای پس معده و ... و همچنین تعویض مفصل زانو.
  • بنگاه های کوچک و متوسط(SMEs ) : بنگاه‌های کوچک و متوسط، واحدهای صنعتی و خدماتی (شهری و روستایی) هستند که کمتر از 50 نفر کارگر دارند.

در هنگام صدور/تمدید بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده، نکات زیر می بایست مورد توجه قرار گیرد :

• در این بیمه نامه امکان حذف بیمه شده مگر در حالت فوت بیمه شده یا طلاق وجود ندارد. همچنین اضافه شدن بیمه شده نیز شامل ازدواج (حداکثر تا یک ماه) و تولد (حداکثر دو ماه) به شرط تکمیل پرسشنامه گواهی سلامت و بررسی و تایید توسط پزشک معتمد می باشد.

تذکر 1 : در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار می بایست کپی جواز دفن و در صورت طلاق، می بایست کپی کلیه صفحات شناسنامه خود را به عامل صدور ارائه دهد. 

تذکر 2 : در خصوص تولد، بیمه گذار می بایست پرونده زایمـان و نامه ویزیت متخصص اطفـال جهت تایید سـلامتی نـوزاد را به عامل صدور ارائه دهد.

• کلیه اعمال زیبایی مربوط به چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده و … همچنین تعویض مفصل زانو جزء استثنائات این بیمه نامه می باشند.

• امکان صدور بیمه نامه برای متقاضیانی که دارای BMI (شاخص توده بدنی) بالای 40 هستند، وجود ندارد.

• امکان انتخاب دو طرح در قالب یک بیمه نامه وجود ندارد.

• مهلت تحویل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر چهار ماه تمام از تاریخ تنظیم صورتحساب مي باشد. 

• صدور بیمه نامه پس از تایید کارشناس یا پزشک معتمد امکان پذیر خواهد بود. لازم به ذکر است، شرط جاری شدن (شروع) بیمه نامه دریافت حق بیمه در وجه بیمه سامان خواهد بود.

تذکر : لازم به ذکر است، صدور بیمه نامه برای شرکت های SMEs، مطابق با تاریخ دریافت حق بیمه امکانپذیر است.

شرایط بیمه پذیری و تهیه بیمه نامه:

حالت اول:

اگر بیمه گذار سابقه جراحی، بستری یا هر نوع مشکل و بیماری و مصرف دارو نداشته باشد، بیمه نامه بدون معطلی صادر می شود.

حالت دوم:

اگر بیمه گذار سابقه جراحی، بستری یا هر نوع مشکل و بیماری داشته باشد نیاز به استعلام می باشد که حداقل 5 تا 7 روز کاری نظر پزشک شرکت زمان می برد و ممکن است برای صدور، نیاز به آزمایش یا نظر متخصص باشد.

(جهت استعلام باید فرم های پرسشنامه و سلامت تکمیل و کارت ملی بیمه گذار ضمیمه گردد.)

در حالت دوم اگر بیمه گذار سابقه جراحی داشته باشد باید در فرم گواهی سلامت، بیماری ای که داشته است درج نماید و حتما زمان و نتیجه عمل نوشته شود.

حالت سوم:

اگر بیمه شده زیر 6 سال باشد حتما باید گواهی سلامت نزد پزشک متخصص اطفال جهت سلامتی ارسال گردد.

اگر بیمه گذار بالای 65 سال باشد حتی اگر در سلامتی کامل باشند باید آزمایش بدهند.

(قبل از واریز وجه باید فرم های پرسشنامه تکمیل و ابتدا استعلام گرفته شود.)

  • مدارک ضروری جهت صدور بیمه نامه:

    1. تصویر صفحه اول شناسنامه تمامی بیمه شدگان (بیمه شده های اصلی و افراد تحت تکفل) 

    2. اصل فرم پیشنهاد تکمیل شده (PIF003)

    3. پرسشنامه گواهی سلامت (PIF004).        

    4. تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه تمامی بیمه شدگان (بیمه شده های اصلی و افراد تحت تکفل) در صورت داشتن بیمه گر پایه.
  • تخفیفات بیمه تکمیل درمان:

    - 10% تخفیف در پرداخت نقدی انفرادی یا بابت داشتن بیمه عمر

    - 10% تخفیف در پرداخت نقدی یا داشتن بیمه عمر+ 15% تخفیف خانواده های 3 نفر به بالا

    - پرداخت بصورت شرایطی برای خانواده های 3 نفر به بالا (30% تا 50% نقد الباقی 1 تا 6  فقره چک)

     

    *تبصره : مبلغ هر فقره چک و اندازه پیش پرداخت توسط کارشناس صدور و بر اساس طرح انتخابی و نفرات، تعیین می شود.

     
  • فرانشیز:

    فرانشیز به مقداری از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که پرداخت آن برعهده خود بیمه‌گذار است و بقیه هزینه‌های درمان را شرکت بیمه پرداخت می‌کند.

داشتن دفترچه درمانی پایه:

درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکت ‌های بیمه الزامی بود. اما هم ‌اکنون بیمه سامان برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده، لزوم داشتن بیمه‌گر پایه را حذف نموده‌ است.

حالت اول:

اگر بیمه گذار بیمه پایه داشته باشد ، حق بیمه هایی کمتر نسبت به افراد فاقد دفترچه می پردازد.

حالت دوم:

اگر بیمه گذار بیمه پایه نداشته باشد 18% اضافه نرخ می دهد.

  • شرایط استفاده از بیمه نامه و عودت هزینه به بیمه شده ها:

جهت استفاده از بیمه تکمیلی، بیمه گذار می تواند به مراکز طرف قرداد بیمه سامان مراجعه کند و فقط 10% از هزینه تا سقف تعیین شده را پرداخت کند (جهت مراجعه به مراکز طرف قرداد نیاز به دستور پزشک در دفترچه و اخذ معرفی نامه می باشد. ) – بهترین حالت استفاده

اگر بیمه گذار مرکز خاصی مد نظر دارد که طرف قرداد بیمه سامان نباشد، باید ابتدا هزینه ها را پرداخت کند و مدارک مربوط به عودت هزینه (اصل سندهای واریزی مهر شده و فیش واریزی ها) را برای بیمه سامان ارسال نماید.

توجه 1 : در صورتیکه بیمه گذار به مراکزی غیر طرف قرارداد مراجعه کند و هزینه نا متعارف پرداخت کرده باشد، شرکت بر اساس تعرفه وزارت بهداشت عودت هزینه ها را محاسبه می کند.

توجه 2 : درصورتیکه مرکز درمانی یا مراکز دیگر، مبلغی کمتر از تعرفه وزارت بهداشت دریافت نماید حتی امکان حذف فرانشیز و پرداخت صد درصد هزینه ها توسط بیمه سامان می باشد.

  • دوره انتظار:

جهت بیماری های مزمن 3 ماه دوره انتظار 

جهت زایمان و نازائی 9 ماه

توجه : این بیمه نامه صرفا جهت جبران هزینه های درمان بوده و اعمال زیبایی جزء پوشش های بیمه نامه نمی باشد.

ردیفعنوان پوشش هاشرح پوشش ها
1بیمارستانیجبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود و
Day Care توضیح: اعمال جراحی Care Day به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مرکز درمانی، کمتر از 1 روز باشد.
2اعمال جراحیجبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (باستثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان *
3پاراکلینیکی گروم اولجبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
4پاراکلینیکی گروه دومجبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری – PFT)، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV ، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم
5جراحی مجاز سرپاییجبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
6خدمات آزمایشگاهیجبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
7آمبولانسجبران هزینه انتقال بیمار مشروط به بستری شدن (داخل شهر و بیرون شهر)
8زایمانجبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین *
9ویزیت و داروTable Data
Table DataTable DataTable Data
Table DataTable DataTable Data
Table Dataخدمات چشم پزشکیTable Data
Table DataTable Dataجبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) ، 3 دیوپتر یا بیشتر باشد. *
به کمک نیاز دارید؟ با ما چت کنید