سلام ، به سایت بهترین بیمه خوش آمدید.

بیمه از کارافتادگی چیست؟

بیمه از کارافتادگی چیست؟

از کارافتادگی یکی از مشکلاتی است که امکان دارد در طول زندگی برای هرکدام از ما پیش بیاید. در این صورت شاید این مساله که ما دیگر نتوانیم مثل قبل کار کنیم مشکلات زیادی را برای زندگی و امرارمعاشمان به وجود بیاورد. این یک حقیقت تلخ است  اما چیزی نیست که بتوان امکان پیش آمدن آن را در زندگی نادیده گرفت. بنابراین بهتر است به جای نادیده گرفتن برای آن آینده نگری کنیم. بر اساس بند 13 ماده 2 قانون اساسی، زمانی که قدرت کار فرد بیمه شده کاهش یابد به‎ طوری که نتواند کار سابق خود انجام دهد یا در شغل دیگری مشغول شود که حقوق و مزایای آن حداقل یک سوم شغل قبلی‎ اش باشد، آن فرد دچار کارافتاده کلی شده است. طبق بند 13 همان ماده وقتی قدرت کار فرد بیمه شده درحدی کاهش یابد که فقط قسمتی از درآمد خود را از دست دهد؛ از کارافتاده جزئی به‎ حساب می‎آید. در چنین شرایط افرادی که تحت پوشش بیمه هستند می‎توانند بهترین بیمه از کار افتادگی را انتخاب کرده و از آن استفاده کنند. در این مطلب قصد داریم شما را با جزئیات بیمه از کارافتادگی و اطلاعات مهم درباره آن آشنا کنیم. اگر شما هم علاقمند به کسب اطلاعات در این زمینه هستید با ما همراه باشید.

برای ایجاد شرایط از کار افتادگی دلایل زیادی می ‎توان برشمرد. مثلا ممکن است از کارافتادگی به دلیل بیماری جزئی یا پیشرفته و یا حادثه (هنگام کار یا خارج از کار) اتفاق بیافتد. در ادامه همه حالت‎ هایی که ممکن است افراد را در شرایط از کار افتادگی قرار دهند را بررسی خواهیم کرد.

بیماری: در بند 7 ماده 2 قانون، بیماری به حالتی تعبیر شده است که جسم یا روح در حالت غیرعادی قرار گیرد و نیاز به خدمات درمانی احساس شود و یا منجر به عدم توانایی فرد برای انجام وظایف شغلی خود شود. اگر بخواهیم ساده ‎تر توضیح دهیم باید بگوییم درصورتی که فرد دچار بیماری لاعلاجی شود و نتوانند مثل قبل کار کند، می‎تواند بیمه از کارافتادگی بگیرد.

حادثه: مورد دوم که ممکن است نتیجه آن به دریافت بیمه از کارافتادکی منجر شود، حادثه است. طبق بند ۸ ماده ۲ قانون  حادثه یک اتفاق پیش‎بینی نشده تعریف می‎شود که از عامل یا عوامل خارجی در یک اتفاق ناگهانی ایجاد شده باشد و به‎ خاطر آن به جسم یا روح فرد بیمه شده صدمه وارد شود. در قانون حادثه به دو دسته حوادث ناشی از کار و حوادث خارج از کار تقسیم شده است. طبق ماده 71 قانون نیز درصورت وجود بیماری حرفه‎ای یا حوادث ناشی از کار برای پرداخت حق بیمه از کارافتادگی مدت زمان ملاک خواهد بود.

حوادث ناشی از کار به سه دسته زیر تقسیم می‎شوند:

  • از کارافتادگی کلی

  • از کارافتادگی جزئی

  • غرامت مقطوع نقص عضو 

درصورتی که هرکدام از این حوادث ناشی از کار اتفاق بیافتد، بازرس بیمه بدون درنظر گرفتن سابقه بیمه فرد آسیب دیده، برای او حق مستمری یا غرامت نقص را درنظر خواهد گرفت. همچنین درصورتی که از کار افتادگی جزئی هنگام کار اتفاق بیافتد، سوابق فرد بیمه شده پس از شروع دریافت خسارات محاسبه نخواهد شد. در این مورد مهم‎ترین مساله تشخیص درست از کارافتادگی توسط بازرس بیمه است.

درصورتی که بیماری یا حادثه خارج از کار باعث از کار افتادگی فرد بیمه شده شود، قبل از هر چیز باید خدمات توانبخشی را انجام دهند تا این موضوع برای بیمه‎ گر ثابت شود. پس از خدمات توان‎ بخشی براساس درصد از کار افتادگی حق بیمه مشخص می شود.

 

  • درصورتی که کاهش قدرت کار فرد بیش از 66 درصد باشد، از کار افتاده کلی محسوب می‎شود. 

  • درصورتی که کاهش قدرت کار فرد 33 تا 66 درصد باشد، از کار افتاده جزئی محسوب می‎شود.

  • درصورتی که کاهش قدرت کار 10 تا33 درصد باشد، فرد می‎تواند غرامت نقص مقطوع دریافت کند.

مرجع تشخیص از کار افتادگی

در ماده 70 قانون، مرجع تشخیص از کار افتادگی کمیسیون‎ های پزشکی اعلام شده‌اند که این کمسیون ‎ها در ماده 91 قانون مشخص هستند. روند کار تشخیص از کار افتادگی به این صورت است که پزشک معالج، پس از معالجه فرد بیمه شده، درصورت غیر قابل علاج بودن بیماری فرد، این مساله را گواهی می‎کند. این گواهی به‎ دست کمیسیون ‎های پزشکی می‎رسد تا اعضای کمیسیون آن را به رای بگذارند و نوع بیمه را تشخیص دهند. نکاتی که باید درباره کمیسیون‎ های پزشکی دانید به شرح زیر است: 

 

  • تشکیل کمسیون‎ های پزشکی بدوی و کمسیون برای تجدید نظر برعهده سازمان تامین اجتماعی است.

  • درصورتی که امکان تشکیل کمسیون پزشکی بدوی و یا کمسیون تجدید نظر وجود نداشته باشد، سازمان تامین اجتماعی باید فرد بیمه شده را به یکی از کمیسیون ‎هایی که در نزدیک‎ترین شهرستان اطراف تشکیل می‎شود، ارجاع دهد.

  • درصورتی که امکان برگزاری کمیسیون فراهم باشد، کمسیون باید بر اساس ماده 2 قانون تشکیل شود.

بیمه ازکارافتادگی شامل چه کسانی می شود؟

همانطور که ذکر شد بیمه از کار افتادگی طبق تعریفش به کسانی تعلق می‎گیرد که دچار ازکارفتادگی کلی و جزئی در اثر بیماری یا حادثه شده باشند. بسته به اینکه این موارد خارج از کار اتفاق افتاده باشند یا در حین کار میزان حق بیمه متفاوت است. جدا از این افراد، زن،‌ شوهر یا فرزند و یا پدر یا مادر فرد بیمه شده نیز تحت تکلف بیمه از کارافتادگی قرار می‎گیرند. البته درمورد همسر و فرزندان  قوانین کلی بیمه تامین اجتماعی برقرار است. یعنی درصورتی که هر کدام ازدواج کنند و فرزند پسر از سنش بیشتر از سن قانونی باشد، حق بیمه این افراد قطع می‎شود. همچنین شوهر درصورتی تحت تکفل بیمه همسرش قرار می‎گیرد که سن بالای 60 سال داشته باشد و یا از کارافتاده محسوب شود.

قوانین مربوط به بیمه از کار افتادگی

حالا که تعریف کلی بیمه از کارافتادگی را می‎دانیم بهتر از به بررسی قوانین مربوط به آن بپردازیم. برخی از این قوانین به شرح زیر است:

طبق ماده 70، بیمه شدگانی که بر اساس نظر کمیسیون پزشکی دارای بیماری لاعلاج هستند، درصورتی که پس از انجام خدمات توان ‎بخشی نظر کمیسیون تغییر نکرد، می‌توانند بیمه از کار افتادگی دریافت کنند.

طبق ماده 71، برای کسانی که از کارافتاده کلی محسوب می‎شوند، بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه، بیمه از کارافتادگی تعیین  می‎شود.

طبق ماده 72، میزان مستمری ماهانه‎ ای که برای از بیمه از کارافتادگی در نظر گرفته می‎شود، یک سی‌ام مزد یا حقوق متوسط بیمه‌ شده ‌ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه است. البته مبلغ مستمری نباید از 50درصد حقوق ماهیانه فرد کمتر و از 100درصد آن بیشتر باشد. همچنین اگر همسر یا مادر بیمه شده نیز تحت تکفل بیمه باشند، مستمری نباید از 60درصد حقوق ماهیانه فرد کمتر باشد.

مبنای عمل واحدهای بیمه در پرداخت بیمه از کارافتادگی، نظر پزشک معالج در کمیسیون پزشکی است.

در صورتی که درجه از کارافتادگی بیشتر شود یا به از کارافتادگی کلی تبدیل شود، بر اساس تاریخ وقوع حادثه اولیه عمل می‎کنند.

تشخیص افزایش درجه از کار افتادگی جزئی توسط کمیسیون‎ های پزشکی، محدودیت زمانی ندارد.

dis

کلام آخر

بیمه از کار افتادگی، یکی از پوشش‎ های بیمه تأمین اجتماعی است که اکثر شرکت‎های بیمه خدمات مربوط به آن را ارائه می‎دهند. بیمه سامان نیز یکی از شرکت‎های ارائه‌ دهنده این بیمه است. درواقع شرکت بیمه سامان پوشش از کار افتادگی را به‎ عنوان یکی از پوشش‎ های بیمه عمر در نظر می‎گیرد که بیمه‎ گذار با پرداخت پول اضافی می‎تواند از این پوشش نیز استفاده کند.

در حال حاضر به دلیل شرایط پیش‌آمده در کشور افراد زیادی به دلیل کرونا موقتاً کار خود را رها کرده‎اند که تحت پوشش بیمه از کار افتادگی بوده‎ اند. سؤالی که ذهن بسیاری از این افراد را مشغول به خود کرده این است که اگر در این دوران اتفاقی برایشان بیافتد که منجر به از کارافتادگی جزئی و کلی شود می‌توانند از بیمه از کار افتادگی کرونا استفاده می‎کنند؟ جواب مثبت است. تعطیلی موقت هیچ‎گونه آثار و تبعاتی برای بیمه ‌شدگان ندارد و در صورت بروز حادثه خسارات ناشی از آن باید جبران شود. 

به کمک نیاز دارید؟ با ما چت کنید